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名    称

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申请人签名或盖章

申请时间

所需信息情况

所需信息

内容描述

信息用途

以下为选填

是否申请减免费用

□申请

请提供相关证明

□不

（仅限公民申请）

答复使用的载体

□纸面（收费）

□光盘（收费）

□电子文档

（可多选）

获得答复的方式

□普通邮寄（收费）

□特快专递（收费）

□电子邮件

（可多选）

以下为受理单位填写

申请书编号

（      ）年第（     ）号

受理时间

答复时限

办理意见（主办/协办处室）

领取人签字